Deze vragenlijst wordt aan de cliënt/gezin voorgelegd:

  • nadat het begeleidings-/zorgplan is vastgesteld.
  • 2 maanden nadat de begeleiding/zorg is gestart.
  • bij het einde van de begeleiding/zorg, of
  • elk jaar bij langdurige begeleding/zorg.

Naam cliënt:

Geboortedatum:

Persoonlijk ingevuld : ja/nee

Ingevuld samen met ouder/gezinsleden/mentor.

Accoord met het delen van dit onderzoek met:

Datum:

Handtekening cliënt/ouder/mentor.

De vragen:

De vragen gaan over hoe u het nu vindt.

U kunt de vragen beantwoorden met:
1 = Slecht
2 = Matig
3 = Voldoende
4 = Goed
5 = Uitstekend

De volgende vragen beantwoorden met een van de cijfers omcirkelen.

Hoe vindt u dat:

  • er bij het samenstellen van het zorg/begeleidingsplan naar u geluisterd is?
12345
  • u goed bent geïnformeerd
12345
  • u gelijkwaardig bent behandeld
12345
  • u op uw situatie gericht advies hebt gekregen
12345
  • de afgesproken tijden op uw situatie zijn afgestemd
12345
  • degene die u helpt/begeleidt bij u/gezin past
12345
  • dat de mensen van ‘Dichtbij’ zich aan afspraken houden
12345
  • dat de mensen van ‘Dichtbij’ uit zichzelf vragen naar uw wensen
12345

De volgende vragen kunt u beantwoorden met een cijfers omcirkelen.
1 = Zeer ontevreden
2 = Ontevreden
3 = Beetje tevreden
4 = Tevreden
5 = Zeer tevreden.

Hoe tevreden bent u:

  • over de deskundigheid van de mensen van ‘Dichtbij’
12345
  • over hoe de mensen van ‘Dichtbij’ met u omgaan
12345
  • over de hulp/begeleiding die u nu ontvangt
12345
  • verbetert de hulp/begeleiding de kwaliteit van uw leven
12345
  • hoe ervaren de andere leden van het gezin de hulp/begeleiding
12345

 

Bij de volgende vragen kunt u aankruisen wat bij u past.

Vindt u uw huidige leven een goed leven?

  • Ik vind er niets aan
  • Er is meestal weinig aan maar soms zijn er leuke momenten
  • Soms wel/soms niet
  • Het is meestal wel goed
  • Ik heb een prima leven

Heeft u last van uw beperkingen en/of ziekte?

  • Ik kan niks meer zonder hulp.
  • Het heeft altijd invloed op wat ik doe of laat.
  • Vaak wel/soms niet.
  • Het is vaak lastig, maar het leven gaat door.
  • Ik kan alles doen wat ik wil doen.

Zou u ‘Dichtbij, gewoon geluk’ aanbevelen bij familie of kennis die hulp nodig heeft?

  • Beslist niet
  • Denk van niet
  • Weet ik niet
  • Ik denk van wel
  • Ja, zeker

Opmerkingen:

 

 

 

Inzage van uw complete dossier door derden?

  • akkoord
  • >niet accoord

Hartelijk dank voor uw medewerking.

Jan van Gorkum,Directeur/Bestuurder.

Handtekening cliënt/ouder/mentor.